在上海交通大學(xué)医學(xué)院附属新(xīn)华医院，一个由罕见基因突变引起的胰腺内分(fēn)泌肿瘤病例得到了成功救治。6岁的患儿小(xiǎo)涵（化名），因严重贫血和全胰腺占位被紧急送至新(xīn)华医院，经过新(xīn)华医院多(duō)學(xué)科(kē)团队专家合力完成了全胰腺切除术，令他(tā)转危為(wèi)安。小(xiǎo)涵恢复情况良好，即将出院。

小(xiǎo)涵的病例极為(wèi)罕见，治疗前，他(tā)贫血晕厥，血色素仅有(yǒu)3.8g，新(xīn)华医院儿普外科(kē)吴晔明教授解释，他(tā)的病因是由VHL（Von Hippel-Lindau）基因突变引起的内分(fēn)泌肿瘤。据医學(xué)统计，胰腺内分(fēn)泌肿瘤的人群发病率大约在（1～4）/10万，仅占胰腺肿瘤的1%～2%，而像小(xiǎo)涵这样具有(yǒu)家族性发病背景的患者更是罕见，其中VHL病在这类患者中所占比例仅為(wèi)10%-17%。

 

贫血宝宝发现肿瘤，是何原因？

小(xiǎo)涵很(hěn)小(xiǎo)的时候就发现患有(yǒu)高血红蛋白血症，父母多(duō)处求医也没能(néng)弄清楚原因。然而，年初他(tā)突然出现乏力，前往医院就诊，诊断為(wèi)严重贫血。小(xiǎo)涵的爸爸百思不得其解：“一个月前还因為(wèi)感冒检查血常规，血色素还偏高，达15g，怎么今天就突然这么低了呢(ne)？”

血色素仅有(yǒu)3.8g的小(xiǎo)涵通过绿色通道送至新(xīn)华医院儿科(kē)急诊，急诊检查未发现小(xiǎo)涵有(yǒu)任何外伤或脏器出血，但腹部CT却发现胰腺有(yǒu)多(duō)发占位。收治入医院儿普外科(kē)后，小(xiǎo)涵完成了更全面的检查，发现：小(xiǎo)涵全胰腺占位、肿瘤血供异常丰富、脾静脉受压、區(qū)域门脉压增高、胆总管受压、肝内胆管扩张、肝功能(néng)异常，同时肿瘤指标提示患儿胃泌素显著增高。询问病史发现，小(xiǎo)涵并无明显呕血或便血病史。

     為(wèi)什么会出现如此严重的贫血、胰腺占位是什么肿瘤，贫血与肿瘤什么关系？这些复杂且严重的病情让在场的医生都感到了前所未有(yǒu)的压力。

 

全院多(duō)學(xué)科(kē)会诊，发现疑点

    面对如此棘手的病情，新(xīn)华医院在儿童实體(tǐ)肿瘤多(duō)學(xué)科(kē)团队开展了“集體(tǐ)攻关”。经过深入的讨论和全面分(fēn)析，结合PET-CT及超声影像，抽丝剥茧，专家们锁定疑点：肿瘤与贫血关系不明，肿瘤未出现遠(yuǎn)处转移，不考虑肿瘤晚期所致，骨髓增生功能(néng)正常，是不是消化道出了问题，然而小(xiǎo)涵并没有(yǒu)发现明显消化道出血依据。

因此，专家组讨论决定行消化内镜检查。新(xīn)华医院内窥镜诊治部瞿春莹副主任医师对小(xiǎo)涵进行了胃镜检查，检查发现，胃底静脉曲张明显，肿瘤压迫并侵犯十二指肠降部，创面溃疡出血，贫血原因找到了。

為(wèi)进一步明确肿瘤性质，瞿主任在胃镜超声引导下避开胃壁迂曲血管及肿瘤供血血管进行了细针穿刺活检，操作顺利完成。病理(lǐ)诊断為(wèi)神经内分(fēn)泌肿瘤，G2型可(kě)能(néng)。

“如此全胰腺受累的肿瘤即便在成人中也极為(wèi)罕见。”经验丰富的吴晔明教授表示，几十年执医生涯，如此全胰腺病变的病例也是第一次见到。

 

高度警惕细节，锁定病因

在询问病史的过程中，专家发现小(xiǎo)涵的妈妈曾因颅内血管母细胞瘤进行手术治疗，这个细节引起了医生们的高度警惕：要考虑VHL综合征（林岛综合征）。然而进一步检查未发现小(xiǎo)涵出现颅内血管病变，但仍然不能(néng)排除VHL病。為(wèi)了更准确地确定病因和治疗方案，医疗团队决定进行基因检测。

基因检测的结果在医生的预料之中又(yòu)在预料之外，预料之中是医生的诊断正确，预料之外是小(xiǎo)涵病情的严重程度——小(xiǎo)涵VHL等位基因均发生突变，源自母亲VHL基因的3号外显子发生终止突变，為(wèi)主要致病突变点，属于高危组；源自父亲VHL基因的1号外显子发生错译突变，意义不明。

据专家介绍，VHL基因也称為(wèi)Von Hippel-Lindau基因，是位于第三号染色體(tǐ)上的重要基因。当这个基因发生突变时，会导致血管异常增生，进而可(kě)能(néng)在全身产生肿瘤。这种疾病的遗传方式為(wèi)显性遗传，患者的一级或二级亲属都属于高危人群，需要终生密切随访。

至此，小(xiǎo)涵的病因真相大白：為(wèi)VHL基因突变所致的胰腺内分(fēn)泌功能(néng)神经内分(fēn)泌肿瘤（胃泌素型），高危组。

 

全胰腺切除，儿童鲜有(yǒu)报道

诊断明确了，治疗又(yòu)犯难了，由于全胰腺受累，直接手术后，小(xiǎo)涵将丧失全部胰腺内外分(fēn)泌功能(néng)，家属不能(néng)接受。专家们尝试用(yòng)化疗，儿血液肿瘤科(kē)谈珍副主任医师在对小(xiǎo)涵完成一个周期的新(xīn)辅助化疗后，却发现肿瘤大小(xiǎo)基本无变化。全胰腺切除术成了唯一的选择。

可(kě)是，全胰腺切除术切除范围广、创伤大、并发症多(duō)，在儿童中鲜有(yǒu)报道，且小(xiǎo)涵胃底静脉曲张，肿瘤包绕肠系膜上静脉，肿瘤血供异常丰富，给手术带来了极大的挑战，如此复杂的病情，医院组织了多(duō)次多(duō)學(xué)科(kē)会诊，制定了详尽的手术方案。

在术前，儿普外科(kē)利用(yòng)三维重建技术，对患儿的胰腺、脾静脉、肠系膜上静脉等关键部位进行了精准测量和规划，以确保手术中的每一个步骤都能(néng)精确无误。手术过程中，麻醉与重症医學(xué)科(kē)杜溢副主任团队从容应对血压、血糖波动，儿普外科(kē)武志(zhì)祥副主任团队细致耐心地操作，小(xiǎo)心保护肠系膜上静脉、肝总动脉、胃左动脉等重要血管，成功进行了全胰腺切除。

整个手术过程历时12小(xiǎo)时，医护人员全程保持高度警惕，确保手术顺利进行。术后，小(xiǎo)涵被送往小(xiǎo)儿重症监护室进行密切监护。由于胰腺切除，胰岛素功能(néng)丧失，儿急危重症医學(xué)科(kē)謝(xiè)伟副主任与儿内分(fēn)泌遗传代謝(xiè)科(kē)邱文(wén)娟主任共同合作，控制术后血糖，并逐步开放饮食。

未来，小(xiǎo)涵将需要通过微泵胰岛素替代自主调控血糖，并开展后续的治疗和康复。

新(xīn)华医院儿童实體(tǐ)肿瘤团队专家表示，儿童实體(tǐ)肿瘤是一种致病原因复杂、治疗难度又(yòu)很(hěn)大的疾病，需要多(duō)學(xué)科(kē)团队的密切合作。在新(xīn)华医院这个团队已经持续了近20年的合作，他(tā)们提醒：有(yǒu)家族遗传病史的人群，一定要定期进行體(tǐ)检和基因检测，以便及时发现并治疗潜在的健康问题。